“保险+医药”合作乱象再迎强监管、严监管。7月25日从相关渠道获悉，金融监管总局财险司近期在开展现场检查及数据延伸排查过程中，发现一些财险公司在“保险+医药”的合作过程中，通过团体补充医疗保险承保了确定将发生的、损失程度确定的既往病医药支出，使财险公司实质成为有关机构给患者发放购药补贴、促销药品并获得销售提成的通道方。

为此，金融监管总局财险司决定开展财险领域短期健康险业务自查工作。从相关渠道获悉，自查范围为各财产保险公司经营的短期健康险业务，重点是公司与拥有互联网医院、健康科技公司、保险经纪公司关联公司的相关业务集群合作开展的相关业务。各财险公司应于8月底之前完成内部自查自纠工作。

“医+药+险”探索频现伪创新

近年，保险产品创新从支付端向服务端延伸，“医+药+险”的闭环模式成为部分险企的重要探索方向。此次监管部门要求重点排查的团体补充医疗保险业务，便为险企“医+药+险”探索中出现的伪创新业务，主要为业内所俗称的“药转保”业务。

业内人士表示，“药转保”业务的运行模式为，财险公司通过与互联网医院、健康科技公司等第三方机构合作，使用短期健康险产品承担已确诊客户发生频次确定、损失程度确定的医疗费用支出。即一些已患病的患者用药前可先买保险，再通过保险理赔“拿药”或“打折”。

中国社科院保险与经济发展研究中心副主任王向楠表示，保险作为风险管理的一种基本工具，是基于不确定的风险而设计。保险产品所承保风险是否发生、损害程度多大、发生时间等具有不确定性。保险产品的价值正是可以分散这种不确定的风险。上述“药转保”业务所承保的患者已患病，买药是确定的风险，基于此设计的产品不符合保险原理，不应称之为保险产品。

“一些财险公司通过调整等待期设置、人为调整理赔发生等方式，营造保险公司承保的被保险人保费收入与药品开支不同、部分被保险人不出险等表面看起来符合保险射幸原理的假象，违规行为更加隐蔽。”金融监管总局财险司表示。

限期自查 监管部门多次出手规范

监管部门曾定性“药转保”业务，称该模式异化了保险业务，使保险或然事件成为必然事件。业内人士表示，保险公司在开展这类业务过程中不掌握自主定价权，也未实质参与风险管理。首都经贸大学农村保险研究所副所长李文中表示，这种模式脱离了保险产品为客户提供风险保障的基本属性，影响民众对保险的正确认知，不利于行业的健康发展。

监管部门曾对“药转保”业务多次出手。早在2022年8月，原银保监会就发文叫停了“药转保”业务，明确财险公司不得开展任何类似的、不符合保险原理、失去保险或然性的短期健康险业务；2023年，监管部门更是连发3文，规范财险公司短期健康保险业务中产品设计不审慎、销售管理薄弱、客户服务不到位等问题。

从业内了解到，虽然监管部门已三令五申，但仍有个别保险公司通过包装产品设计形态，可以规避监管违规开展业务。近期，此类业务又有抬头态势。

金融监管总局财险司要求财险公司在8月底之前完成自查自纠，自查内容包括是否存在承保确定发生的保险事故，不符合保险基本原理；是否存在业务全流程被动受制，保险公司无法控制风险；是否存在通过人为调整理赔等方式营造符合保险射幸原理的假象，刻意规避监管。

金融监管总局财险司表示，财险机构应由分管健康险业务的负责人牵头、相关业务部门负责制定自查方案、统筹协调、督促落实等工作，切实做到自查不走过场、不漏环节、不留死角。

（来源：上海证券报）