投保商业健康险的消费者可能有这样的经历，在医院完成基本医保支付和自付之后，还需要拿着各种票据，向保险公司申请理赔，等待审核通过后才能完成商保报销，整个流程耗时费力，还得自己先垫钱。

当前，多地启动医保商保一站式结算试点，参保患者在定点医院结账时就能够同步完成商保和医保报销。3月24日，调查发现，已有山东省、湖北省、上海市等地开启医保商保同步结算试点。目前试点地区的运行效果如何？医保商保数据共享加速“破壁”又将如何影响商业保险？

商保医保信息加速“破壁”

在构建多层次医疗保障体系的过程中，基本医疗保险、商业健康险各自发挥着重要作用。

我国商业健康保险2024年保费收入达到了9774亿元，2025年有望突破万亿大关。尽管如此，但整体赔付率尚有待提升，商业健康险在居民医疗费用支出中的占比也较为有限。这背后，既有结构单一、逆选择风险高、骗保频发等原因，也在一定程度上受缺乏医疗数据的支撑等因素影响。

打破信息差，医保商保一站式同步结算，打通医保数据，保险行业对此期盼已久。在今年全国两会期间，全国人大代表、中国太保战略研究中心主任周燕芳建议，大力推广商保在公立医院的一站式结算，提高医疗机构对商保支付的感知度。

调查发现，今年以来，医保商保信息加速“破壁”，已有山东省、湖北省、上海市等地开启医保商保同步结算试点。多地发布了医保商保一体化同步结算平台“成绩单”。

数据显示，湖北孝感作为全国首个“双平台一通道”模式试点城市，已实现10家定点医院和药店医保、商保同步结算，平台稳定高效，对账率、正确率均达到100%。山东省共有2760.30万笔医保报销业务享受医保、惠民保“一站式结算”服务，惠及511.22万参保人，累计报销13.34亿元。

众托帮联合创始人兼总经理龙格分析，传统模式下，患者需先垫付全部费用，再分别向医保和商保提交材料申请报销。同步结算后，患者出院时即可通过系统自动完成医保统筹、商保理赔及个人自付的“一站式”结算，无需垫付大额费用或多次往返保险公司。能在很大程度上让消费者免除垫资压力与重复跑腿。

健康险转向全流程健康管理

近年来，国家不断完善多层次医疗保障体系。2024年末，国家医保局官微发文表示，正在谋划探索推进医保数据赋能商业保险公司、医保基金与商业保险同步结算以及其他有关支持政策。保险业新“国十条”也提到，探索推进医疗保障信息平台与商业健康保险信息平台信息交互。可以说，医保与商业保险数据共享成为业内共识。

对于医保商保同步结算，业内人士直言，过去，健康险的最大瓶颈不是产品设计，而是理赔交付。同步结算平台的出现，解决的正是这一个最“痛”的环节。它让健康险从“静态承诺”变成“动态兑现”。从行业视角看，这不仅会极大提升用户黏性和满意度，也将进一步激发新兴健康险产品的爆发——像住院垫付、日额津贴、即时互助等新模式将迎来落地窗口。

龙格同样认为，医保商保同步结算通过技术赋能与制度协同，为商保公司开辟了数据驱动的创新空间，未来，健康险市场将向更普惠、更智能的方向演进。龙格预测，未来，在服务供给方面，保险公司将从“事后理赔”转向“全流程健康管理”，例如结合医保数据提供慢病监测、预防性医疗服务。在产品供给方面，保险公司可开发与医保目录深度绑定的“零免赔”“自动续保”产品，如“特药险”“护理险”等场景化险种。

值得注意的是，数据共享对行业的技术和服务能力提出了更高的要求。龙格提示，数据安全与隐私保护仍将是行业可持续发展的核心挑战。

（来源：北京商报）