紧密型县域医共体建设是深化医改、优化资源配置、实现分级诊疗的关键举措。与之配套的医保“打包”付费改革，将医保基金按人头总额预付给医共体，结余留用、合理超支分担，旨在建立“以健康为中心”的激励机制，扭转“以治疗为中心”的逐利倾向。然而，这种付费方式也带来了新的基金风险，如服务不足、推诿重症患者、转移费用、数据造假等。因此，医保基金监管必须从传统的针对单个医疗机构的“点状监管”向针对整个医共体的“体系监管”转变。

核心监督管理对策

构建“事前-事中-事后”全流程监管体系

事前规范

一是科学核定总额打包预算。基于历史数据、区域发病率、人口结构、健康指标等因素，建立精细化的测算模型，确保预算科学、公平，避免“鞭打快牛”或“保护落后”。

二是签订权责清晰的定点服务协议。医保部门与医共体牵头医院签订协议，明确服务范围、质量要求、基金使用规范、绩效考核指标（KPI）、结余留用和超支分担比例、违约责任等，将其作为监管的法律依据。

事中监测

一是建立智能监控系统（智慧医保）。利用大数据技术，对医共体内所有成员单位的医疗服务行为进行实时、动态监测。设置预警规则，如住院率、次均费用、药耗占比、转诊率、CMI值（病例组合指数） 等关键指标的异常波动，及时发出警报。

二是强化病案首页质量监管。病案首页数据是评价医疗行为和医疗质量的基础。加强对医共体病案首页质量的检查和核查，确保数据的真实性和准确性，为DRG/DIP付费和绩效评价打下坚实基础。

三是推行患者满意度实时反馈。将患者就医体验和满意度调查纳入日常监测范围，作为发现推诿病人、服务缩水等问题的重要线索。

事后审核与评估

开展基于大数据的回溯性分析。定期对打包基金的使用情况进行全面审计和数据分析，识别是否存在分解住院、低标准入院、门诊转住院等违规行为。

实施以绩效为导向的年度考核。建立与“打包”付费目标相匹配的绩效考核体系（KPI），重点考核健康结果（如区域发病率、慢病控制率）、服务能力（如基层诊疗量占比、双向转诊执行率）、医疗质量（如死亡率、再入院率）、基金使用效率（如预算执行率、成本效益）和患者满意度。考核结果与次年预算分配、结余留用资金兑现、院长年薪等直接挂钩。

创新监管方式和手段

一是实施“穿透式”监管。监管视线要全部穿透县域医共体（城市医疗集团），直接覆盖医共体内所有医疗卫生机构，防止费用向下转移或数据堵塞。

二是发挥协同监管、交叉监管作用。加强医保部门与卫健、财政、审计、市监等部门的联动，形成监管合力。卫健部门重点监管医疗质量和行为，医保、财政、审计、市监等部门重点监管基金使用和绩效，实现信息共享和结果互认；组织医共体与非医共体之间交叉互查。

三是引入第三方力量。委托保险公司、会计师事务所、高校科研机构等第三方专业力量参与基金审计、绩效评价和风险评估，提升监管的专业性和公信力。

四是加强社会监督。定期向社会公开医共体绩效考核结果、基金使用情况等，畅通投诉举报渠道，鼓励公众和媒体参与监督。

强化激励约束机制

一是明确奖惩。对考核优秀、基金使用效率高、健康管理成效显著的医共体，给予充分的结余留用激励，并可额外给予奖励。对考核不合格、发生严重违约行为的，要核减预算、追回基金、暂停甚至终止协议，并追究牵头医院院长责任。

二是风险共担。 合理设置“超支分担”比例，既要避免医共体因过度承担超支风险而推诿病人，也要防止其躺平不管，确保医疗机构和医保基金风险共担、激励相容。

总而言之，“打包”付费下的监管核心，是从“治已病”的被动控费转向“治未病”的主动控费，引导医共体从“赚钱”转向“省钱”和“健康”。监管目标不再是简单地抓违规，而是通过科学的绩效评价和强大的激励约束，引导医共体主动规范行为、提升效率、维护居民健康。

（稿件来源：经济网）