在人口老龄化加速演进、医保支付改革持续深化、医疗技术迭代升级的多重背景下，我国商业健康保险正经历深刻转型，从医疗保障体系的“补充选项”，稳步成长为支撑多层次医疗保障体系的关键力量。

数据显示，截至2025年11月，商业健康险保费规模已达9440亿元，同比增长2.39%。按此增速推算，2025年全年保费收入有望首次跨越万亿元大关。这一跨越，不仅标志着市场规模的历史性跃升，更预示着行业迈入追求质量、韧性与协同发展的新阶段。

顶层设计日趋清晰 政策与市场双轮驱动

2025年以来，商业健康保险迎来政策“密集发力期”。多部门相继出台重磅文件，为行业发展勾勒出清晰蓝图。

2025年9月，金融监管总局发布《关于推动健康保险高质量发展的指导意见》，为商业健康险市场拟定“新五年规划”，明确提出“推动团险与个险协同发展，满足全人群、全生命周期的多样化需求。”2025年12月，国家医保局、人力资源社会保障部发布《商业健康保险创新药品目录（2025年）》，该目录对医保目录进行延展补充，旨在进一步推动商业健康保险与基本医保的有效衔接。

政策合力正转化为发展动能。在1月22日举行的健康保险高质量发展工作座谈会上，中国保险行业协会、中国精算师协会、中国银行保险资产管理业协会、中国银保信集体发声，从产品、数据、精算、资金等多维度聚焦行业高质量发展路径。

例如，中国保险行业协会表示，目前正积极推进跨行业交流，研制商业医疗险行业示范条款和医疗险药品保障支付清单；中国精算师协会透露，正有序推进商业医疗险净成本表编制工作，组织保险公司成立项目组，根据行业实际情况开展商业医疗险经验分析；中国银保信表示，将通过对接医保、财政、卫生健康等数据源，建设全国医保信息共享服务、医疗收费电子票据系统等，向行业提供医保信息查验、快速理赔、票据重复报销提醒等服务，在持续推进外部数据引入的基础上，做好跨行业数据共享的桥梁。

在政策支持与市场需求双重驱动下，商业健康险已成为多层次医疗保障体系中不可或缺的一环，业务规模持续扩大，产品供给日益丰富。据中国保险行业协会披露的最新数据，近10年来，商业健康险年均复合增长率超过20%，在售医疗保险产品超过1.1万个，成为人民群众健康保障的坚实支撑。

险资“长钱”也在深度参与医疗健康养老产业。中国银行保险资产管理业协会数据显示，截至2025年，通过债权投资计划、股权投资计划和保险私募基金三类产品投向医疗相关领域的登记规模合计超1500亿元；截至2025年三季度末，保险资金直接投向医疗、养老领域近300亿元，覆盖生物科技、新药技术、基因科技、医疗器械、医疗集团等多个细分领域。

连续四年赔付高速增长 创新药支付角色凸显

保险行业在支持医药创新领域的作用日益凸显。座谈会上披露的一组关键数据引发广泛关注：初步估算，2025年商业健康保险对创新药械的总赔付金额约147亿元，连续四年保持高速增长，年复合增长率达70%。

过去十年，行业从对少数特药的试探性保障，逐步走向对新技术、新药物、新器械的系统性覆盖：从早期将高费用CAR-T疗法纳入责任清单，到如今主流医疗险产品普遍扩展至肿瘤靶向药、质子重离子等高价值技术，创新药械保障的覆盖广度与深度同步提升。

专家指出，商业健康保险对创新药械赔付金额的增长态势，背后反映出三重变化：一是患者对先进疗法可及性的需求快速上升；二是医保控费与目录边界调整，使部分创新药械更依赖商业支付；三是保险机构在药品保障清单、直付与供药服务、理赔风控与反欺诈方面的能力建设开始见效。

值得注意的是，行业对创新药的支持正从“能不能赔”转向“如何更好赔”：一方面，通过药品保障支付清单、特药目录、院外购药责任等机制，提升保障确定性；另一方面，通过处方流转、药事服务、直付网络与用药管理，降低理赔摩擦并减少不合理使用。业内普遍认为，未来创新药械支付的核心不仅在于扩大责任范围，更在于建立可持续的“支付规则+服务网络+风控体系”。

行业仍需直面挑战 在协同中提升真实获得感

“商业健康险市场正处于十字路口。”泰康长寿时代研究院在近日发布的《健康险2026展望报告》中指出，展望2026年，健康险虽存在不确定性，但应正确认识五大确定性增长点，于变局中开新局：一是多层次医疗保障体系下，高品质医疗需求持续出现结构性外溢；二是政策框架积极引导，商业健康险的顶层设计蓝图已初步勾勒；三是医疗险与护理险将主导未来行业增长，全人群全生命周期产品创新和服务资源整合能力的重要性将不断提升；四是“支付+服务”融合趋势加速，医院正加速拥抱商业保险；五是AI带来科技浪潮，持续赋能健康保险、健康管理与服务，有助于重塑行业效率。

值得注意的是，在商业健康险迈向万亿元规模的征程中，行业“冷热不均”现象犹存：整体增速逐步放缓，传统重疾险等长期型产品承压明显，而医疗险板块却韧性凸显，中高端医疗、特需服务网络、特药直付等细分领域需求持续升温。渠道变革与业务协同正推动保险公司实现从传统“风险赔付方”到“健康服务运营商”的角色转变。

具体来看，普惠型产品（如惠民保）已进入规范发展的新阶段，从“低价冲量”的粗放模式转向定价合理、结构稳健、服务完善的高质量发展路径。未来，这类产品有望通过分层设计、参保激励与服务网络联动，进一步增强用户黏性并提升经营可持续性。与此同时，在人口老龄化与长寿时代的大背景下，长期护理险与失能保险已被公认为极具潜力的赛道。这类产品兼具健康保障与养老服务属性，未来有望与年金险、养老社区及居家照护资源深度融合，推动保障模式从“事后理赔”向“全周期照护管理”演进。

此外，在商业健康险发展过程中，“赔付率偏低、保障效能不足”等争议也长期存在。有业内专家指出，讨论行业保障效能应避免简单用“当年赔付/当年保费”的单一口径一刀切，需区分不同险种的经营逻辑，尤其要将重疾险与医疗险分开评估，并结合综合成本率、长期价值与服务交付来判断行业真实贡献，同时把服务交付、风险控制与健康管理纳入评价体系。与此同时，创新药械纳责范围扩大也将带来成本与风险压力：如何在满足患者需求与可持续经营之间取得平衡，如何遏制欺诈与滥用，如何建立更有效的管理式医疗与药品支付规则，如何在数据共享中守住合规底线——这些问题将决定行业能否从“热度上升”走向“能力兑现”。

专家表示，未来几年，商业健康险将与基本医保形成更清晰的分工协同：基本医保更聚焦“保基本、可持续”，商业健康险更侧重“补短板、提品质、强服务”。

站在“十五五”开局的新起点，商业健康险被寄予更高期待：既要更好地服务健康中国战略、积极应对人口老龄化，也要在支持创新药械、促进医疗服务体系完善、增强家庭健康保障方面发挥更稳定、更可持续的作用。业内共识正在形成：未来几年商业健康险将更强调分层供给与协同发展——普惠产品做广覆盖与可持续，中端与高端产品做品质与服务，长期护理与失能产品做长期筹资与照护管理；同时通过结算协同、数据标准、示范条款与支付清单等基础工程，推动“医—保—药”实现更高效率的协同。

万亿元市场的大门已然开启。接下来，行业需要回答的核心问题，并非“能否继续增长”，而是“能否将增长转化为真实的保障获得感”：让更多家庭在重大疾病面前“用得上先进疗法、享得到优质资源、赔得快且赔得明白”；让创新药械在更合理的支付生态中实现可及性与可持续性；让多层次医疗保障体系的“四梁八柱”更稳固、更强大、更具可持续性。

（来源：金融时报 孙榕）